醫保個人賬戶改革詳解： 個賬資金不屬于個人？

在人口老齡化和社保降費的雙重壓力之下，我國醫保改革正逐步邁入存量改革時代，從個人賬戶轉向門診統籌打響了存量改革的“第一槍”。

權益置換是此次醫保個人賬戶改革的關鍵詞。清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏是我國最早提出用職工醫保個人賬戶支配權益置換門診統籌慢病保障權益的專家之一。楊燕綏的研究表明，我國職工基本醫保繳費已無政策增長空間，唯一出路就是要尋求存量改革，提高醫保基金的使用效率。

楊燕綏表示，醫保個人賬戶不符合醫保社會共濟的基本原則，是20多年前醫保制度建立初始不得已的次優選擇。以全國醫保個人賬戶里人均只有約2000元的水平，是難以抵抗慢病風險的，如今已到必須改革個人賬戶、增強門診保障的時候了。

第一財經：您是國內比較早提出通過權益置換來改革個人賬戶的專家，現在改革方案已經出來了，如何看待這項改革的必要性?

楊燕綏：個人賬戶是一種次優選擇，醫保制度本應遵循通道式的臨床路徑，即門診住院一起管，病人該住院就報銷住院費用，該門診就報銷門診費用，但在20多年前醫保制度建立時，我國資源特別緊缺，醫療體制改革方向還不太清晰，所以將門診和住院分開，建立了一種“板塊式”的醫保模式，即統籌基金報銷住院費用，將企業繳費的一部分劃入個人賬戶用來支付門診費用，這是一種權宜之計，是受條件限制所作出的次優選擇。

醫保個人賬戶發展十多年之后，它的弊端就已經顯現出來了。一是對慢性病保障不足，門診慢病患者自付負擔趨重。二是職工醫保個人賬戶積累占比過高。占職工醫保基金40%以上的資金不能有效使用，嚴重影響醫保基金的使用效率。基于這些原因，2010年頒布的《社會保險法》沒有對職工醫保個人賬戶做出制度安排。

我們的研究顯示，個人賬戶的積累并不足以應對老齡化社會帶來的慢病風險。全國各省份職工醫保個人賬戶累計結余情況很不均衡。《中國勞動統計年鑒2018》顯示，2017年北京市職工醫保個人賬戶累計結余為1億元，上海市為 780億元;在個人賬戶人均累計結余方面，全國平均為2029元，因北京市實行開放賬戶管理模式，人均累計結余僅為6.4元。

以糖尿病為例，在現行管理模式下，我國糖尿病的直接花費每年約為6210億元人民幣，按患病率計算，我國約有1億名糖尿病患者，即人均費用6210元。照此計算，目前人均2029元的職工醫保個人賬戶積累是遠遠不夠的。建立門診共濟保障機制、社區醫療和慢性病臨床管理的制度安排，可大大降低參保人的慢病風險和提高醫療保障水平。

第一財經：現在改革過程中出現最大爭議是增加門診統籌為什么一定要減少個人賬戶?為什么不在保留個人賬戶規模的基礎上來做門診保障的增量改革?

楊燕綏：因為醫保費率已經封頂了，現在全國平均費率是9%，按照全世界發展階段進行比較，我國費率已經達標了，不可能再增加繳費。加之國家為促進企業發展推出多項減稅降費政策，我國職工基本醫保繳費已無政策增長空間(不排除工資基數增長)，當前唯有尋求存量改革，通過提高醫保基金的使用效率來增加保障水平。

第一財經：也有人提出醫保個人賬戶屬于私人產權，現在直接拿出共濟是否存在法律問題?

楊燕綏：這是誤解。參保人必須明白，醫保個人賬戶中的資金并不是個人儲蓄，也不是個人福利，而是醫保基金的一部分，并不是屬于個人的，只是授權在一定范圍內由個人支配。

《社會保險法》里沒有提到個人賬戶，已經說明個人賬戶的存在在中國醫療保險制度里面是沒有法律依據的，它只是一個暫時現象。改革之前是由個人支配去支付門診費用，現在還是這筆錢，只是改變了支付方式，由個人支付變成了統籌支付。以后慢病門診費用越來越高，個人賬戶里面人均2000元多積累是無法抵御慢病風險的，必須加強社會共濟，通過個人賬戶支配權益來置換門診統籌慢病保障權益。

第一財經：醫保基金的存量改革有哪些難點，面臨哪些挑戰?

楊燕綏：增量改革是給企業增加負擔，我國不像西方，他們醫保每交一分錢，都是企業一半，個人一半，我們還是國企文化，社保繳費還是企業為主的，所以要做增量就只能增加企業繳費，但現在企業進入低成本發展階段，也不能再給企業增加負擔了，即使是現在9%的費率，企業還在繼續呼吁降費率，這就決定了醫保只能進行存量改革。

以前我們遇到新的需求，就用增量部分解決，維持存量部分不動，這樣改革成本比較低，但現在我們沒有增量了，就要求對存量進行更合理的資源配置，這樣可能改革的成本就稍微高一點，但經過社會溝通，給大家講明白之后，大家還是能理解的。

參加醫保不應該是為了找個賬戶存錢，而是要抵御風險。我們算一算，其實賬戶里的錢并沒有多少，一旦發生門診慢病，很快就會花完，風險還是蠻大的。大家都應該有互濟精神，一個人看病，九個人幫，這樣醫療保險經濟學才能平衡。年輕人是吃了一點虧，但年輕人也會走到中老年的時候，也應該看到未來的風險。從長遠來看，縮小個人賬戶增加門診保障，并不吃虧的。

第一財經：社會的另一個質疑是因為醫保基金比較缺錢才進行這項改革。您怎么看?

楊燕綏：這是一個恒定的規律，現在老百姓(603883,股吧)醫療需求越來越高，而且醫保費率封頂，通過有限的資金來面對不斷增長的需求，當然是缺錢。正因為這樣，醫保基金使用的效率要提高，所以才需要對醫保賬戶的合理安排、支付方式等方面進行改革。

第一財經：這次醫保個賬改革的重要原則是通過權益置換讓參保人的權益不受損，但如何才能保障權益不受損?

楊燕綏：我認為應該制定漸進式改革方案。一邊建立門診共濟保障機制和提高慢性病費用分擔水平，一邊做好績效評估，讓職工參保患者看到獲益，從而支持改革。

從國家治理的視角提高站位，確保深化醫保改革的路不走偏。目前我國各地門診保障政策主要有三大類，即門診特病分擔制、普通門診統籌和社區首診統籌。縣域和城區醫療集團社區醫療和家庭醫生簽約首診是醫改目標，醫保基金的支出結構應與國家分級診療結構保持一致。