民航局:“中國機長”調查報告出爐,是誰讓風擋爆裂?
不少觀眾還對去年的電影《中國機長》記憶猶新,今日,民航局公布了電影原型事件:四川航空3U8633(2018年5月14日)嚴重征候調查報告(正文共131頁)。
2018年5月14日,川航A319/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班,在高空中駕駛艙右風擋爆裂脫落,飛機施壓,旅客氧氣面罩脫落,機組宣布MAYDAY,飛機備降成都。
這起事件最終造成一人輕傷、一人輕微傷,機組的處置被業內傳為一段佳話,事件還被改編拍攝為電影《中國機長》。
根據民航局公布的調查報告,事件的最大可能原因是:B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損,風擋內部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低,在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。
調查報告指出,導致雙層結構玻璃破裂的可能原因包括:意外原因的外力損傷、結構玻璃質量問題、維修維護不當及使用過程中的突發局部高溫。
根據事發時的天氣信息顯示,事發時所在飛行高度及區域無雷電、冰雹等重要天氣,排除天氣原因導致風擋破裂的可能。對B-6419號機風擋區域檢查也未發現有鳥擊痕跡。
B-6419號機的右風擋為原裝件。制造和安裝方面無異常記錄,無異常維護記錄,無異常維護歷史,當天沒有故障保留,飛行前檢查期間沒有損壞報告。因此,排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。
基于A線過熱的事實,由于玻璃具有受到熱沖擊易破裂的特性,可以判定A導線端頭出現局部高溫導致雙層結構玻璃爆裂。
此外,B-6419飛機右側主風擋電加溫接線盒內部,發現有水漬痕跡。同時C釘接線端內部發現深綠色和白色片針狀結晶產物,這些腐蝕產物均為長期腐蝕結果。C釘的腐蝕特征和腐蝕產物表明該接線盒附近區域有長期浸水的特征。同時也證明,風擋玻璃邊緣的空腔內長期存水。
CAAC根據調查發現,針對航空器設計、風擋設計及制造、電弧探測與防護、風擋檢查維護、飛行手冊特情處置程序等方面提出了安全建議。包括為盡量降低機組判斷風擋裂紋具體故障期間,可能出現中層和內層玻璃同時失效導致駕駛艙環境迅速惡化,進而給機組生命安全和安全操縱飛機繼續飛行帶來的巨大風險,在駕駛艙風擋/窗戶出現裂紋時,要求機組根據記憶第一時間系緊安全帶(包括肩帶),再進行其他后續處置,可能是更好的選擇。
據記者了解,目前事件中的飛機A319/B-6419號飛機于2019年1月恢復運營。事件中的機組,機長劉傳健,第二機長梁鵬,副駕駛徐瑞辰,乘務長畢楠,乘務員張秋奕、楊婷、周彥雯、黃婷,安全員吳詩翼等人,在康復性檢查訓練也都已回到工作崗位。
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