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醫保門診報銷起付線是咋累計的？

來源：時間：2023-02-26 13:04:43

醫保門診報銷起付線怎么累計？

參保人如何查詢自己是否繳費？

沒有按時繳納職工醫療保險費的參保人員

(資料圖片僅供參考)

能享受門診報銷待遇嗎？

針對這些問題

日前大連市醫保局

做出了權威解答

問

參保人如何查詢自己是否繳費？

● 線上查詢途徑：1.遼事通APP-醫保服務-大連市醫保繳費記錄查詢（職工、居民）；2.大連市醫保局微信公眾號-服務大廳-繳費記錄；3.大連市醫保網上服務大廳-個人服務-進入個人網廳-我要查-個人繳費記錄信息。

● 線下查詢途徑：4.各級醫保服務大廳；5.街道社區基層服務點、醫院醫保服務站；6.交通銀行各網點醫保自助服務機。

問

沒有按時繳納職工醫療保險費的參保人員，能享受門診報銷待遇嗎？期間發生的醫療費用能夠累計到門診統籌的年度起付線嗎？

職工醫保參保人員出現中斷繳費情形時，在斷繳期間是不能享受普通門診統籌待遇的。同時，期間發生的醫療費也不會進行起付標準的累計。

社會保險法規定，參保人應按時繳納醫保費，同時享受醫療保險待遇，這是參保人的權利和義務。中斷繳費的參保人員在斷繳期間是不能享受醫保待遇的，繼續繳費后，在繳費次月可以繼續享受醫保待遇。這里也提醒在職人員（包括靈活就業人員）要關注自己的醫保繳費賬戶，確保按時足額繳納保費。這樣在需要報銷的時候，才能享受到醫療保險的報銷待遇。

問

門診報銷起付標準（即起付線）是怎么累計的？

職工門診統籌報銷起付標準按醫院級別確定：級別越低，起付標準越低，患者個人承擔的費用越少。只有醫保政策范圍內的費用可以累計進入起付標準，起付標準不包括乙類先行自付的費用和保外的費用。參保人員按比例報銷后的個人自付費用也不累計進入起付標準。

各級醫院的年度累計起付標準分別為：大連醫科大學附屬第一醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、大連市中心醫院、大連大學附屬中山醫院1000元，其他三級醫院700元，二級醫院500元，一級醫院300元。

參保人員在一個自然年度內在各級醫院多次就診，不是每次都需要個人承擔起付標準以下的醫療費用，而是多次累計計算年度起付標準，醫保系統會自動記錄，累計達到對應級別醫院年度起付標準以上的費用，醫保就會開始報銷。以患者王某一年內多次門診就醫為例:

舉個例子

? 王某在一級醫院首次就診發生醫保政策范圍內醫療費用（以下簡稱醫療費用）200元，未超過起付標準，全部由個人自負；

? 王某第二次又在一級醫院就診發生醫療費用300元，第二次就診時已達到一級醫院年度起付標準300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一級醫院就診發生的起付標準以上的200元費用按照70%（在職人員標準）報銷140元；

? 王某第三次在大連醫科大學附屬第一醫院就診發生醫療費用1500元，個人需要繼續負擔醫療費用至該醫院起付標準1000元（第一次和第二次合計300元+第三次700元），超過該院起付標準以上醫療費用為800元（1500元-700元），按照50%（在職人員標準）報銷400元；

? 王某第四次在任何一所定點醫療機構內就診時，均不需要再負擔起付標準費用，直接按比例報銷醫療費用。

新聞大連（微信號：dltv8811）編輯制作

資料：大連市醫保局